THUỐC LÁ VÀ BỆNH VIÊM TẮC ĐỘNG MẠCH NGOẠI VI
Một ngày đẹp trời cuối thu năm ngoái, chúng tôi nhận một bệnh nhân tên Trần Văn S. Do đồng nghiệp từ Tỉnh Kiên Giang chuyển lên, hai bàn tay khẳng khiu gầy guộc, mái tóc dài bơ phờ biểu hiện của những đêm dài mất ngủ vì đau đớn. Trên các ngón tay và chân xuất hiện những điểm hoại tử khô, có vài chỗ mủ chảy ra rất hôi. Bệnh nhân bị viêm tắc động mạch mạn tính do hút thuốc lá gây nên. Lời khuyên đầu tiên dành cho bệnh nhân là phải lập tức bỏ thuốc lá. Tuy nhiên chỉ được vài ngày, khi vết mổ tạm lành, các cơn đau dịu dần, bệnh nhân lại tiếp tục hút thuốc lá. Khó bỏ quá Bác sĩ ơi, tôi đã hút hơn 20 năm nay rồi, trước là mỗi ngày gần hai gói, nay còn một gói và kết quả thật buồn, anh phải cắt cụt hai chân, còn hai bàn tay cũng trong tình trạng đe dọa phải cắt bỏ.
Thuốc lá là nguyên nhân chính của bệnh:
Bệnh viêm tắc động mạch mãn tính được tác giả Léo Buerger mô tả lần đầu tiên trong Y văn và năm 1908, trên 11 bệnh nhân. Bệnh phát sinh do tình trạng viêm nhiễm nặng nề của toàn bộ 3 lớp thành động mạch và các tỉnh mạch đi kèm, gây nên những di chứng nặng nề là hoại tử chi và diễn tiến cuối cùng là phải cắt cụt chi bị hoại tử.
Bệnh Buerger chỉ chiếm một tỷ lệ rất nhỏ, vào khoảng 0,25% các trường hợp viêm tắc động mạch. Bệnh hầu như chỉ gặp ở nam giới, tuổi còn khá trẻ từ 25 – 40 tuổi, hay gặp ở các chủng tộc người da trắng và da vàng, rất hiếm thấy ở những người da đen. Phần lớn bệnh nhân đều nghiện thuốc lá nặng, trên 20 điếu một ngày. Hai tác giả Dc Bakey và Cohen tại bệnh viện Mayo Clinic của Mỹ khi tiến hành khảo sát trên 936 bệnh nhân bị bệnh Buerger, đã thấy rằng: bệnh nhân rất khó bỏ thuốc lá, bằng mọi phương pháp kể cả tư vấn và bắt buộc, chỉ có 10% tổng số bệnh nhân là bỏ được thuốc lá hoàn toàn. Nghiện thuốc lá và không bỏ được thuốc lá là một nguyên nhân làm bệnh nhân rất khó khỏi mặc dù được điều trị tích cực.
Ở các nước phương Đông, trong những năm gần đây, tỷ lệ người mắc bệnh ngày càng tăng lên tỷ lệ thuận với số người hút thuốc lá cũng đang tăng lên, đặc biệt là ở các Quốc gia đang phát triển.
Các biểu hiện chính của bệnh:
Bệnh thường xảy ra ở người trẻ tuổi dưới 45, đàn ông, nghiện thuốc lá, có tổn thương loét hoại tử khu trú ở đầu ngón chân và không có các yếu tố biểu hiện của các loại bệnh khác như: xơ vữa động mạch, cao huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipide, đái tháo đường v.v…
Các biểu hiện chính của bệnh là: Đau, là triệu chứng quan trọng nhất chiếm đến 75 – 80% số bệnh nhân và là biểu hiện đầu tiên của tình trạng thiếu máu nuôi dưỡng chi. Lúc đầu, bệnh nhân có tình trạng đau cách hồi, đau như chuột rút ở bắp chân, đau xuất hiện khi đi lại nhiều và giảm khi nghỉ ngơi. Về sau đau liên tục, bệnh nhân không chịu nổi, đau nhiều về đêm, có khi người bệnh lâm vào tình trạng trầm cảm vì đau đớn. Hình ảnh quen thuộc là một người đàn ông trung niên, già hơn tuổi, gầy gò, nét mặt đau khổ ngồi trên giường bệnh, thòng bàn chân đau và phù nề xuống đất để giảm đau.
Ngoài ra, khi khám bệnh bác sĩ còn phát hiện thêm các triệu chứng: xanh tím, tím tái và cuối cùng là hoại tử đen của chi bị tắc động mạch. Tình trạng liệt chi và mất mạch, rối loạn cảm giác, dị cảm cũng rất hay gặp và là những dấu hiệu tiên lượng xấu nhất của bệnh.
Những xét nghiệm cơ bản cần phải làm: Siêu âm Doppler màu mạch máu là xét nghiệm đầu tiên, tiếp đến là chụp hình động mạch với thuốc cản quang bằng kỹ thuật số, ty nhiên là xét nghiệm khá đắt tiền mà trong thực tế hiếm có người bệnh nhân bị bệnh Buerger nào cũng có thể kham nổi nếu không có sự trợ giúp của nhà nước, xã hội và bảo hiểm Y tế.
Diễn tiến của bệnh:
Khác với bệnh xơ vữa động mạch, trong bệnh Buerger các tổn thương của mạch máu thường gặp ở các động mạch nhỏ ngoại vi như động chày, động mạch quay, động mạch trụ v.v… hơn là các động mạch lớn như động mạch chủ. Bệnh hay xảy ra với các động mạch của chi dưới, chỉ có khoảng 30% các trường hợp bị ở chi trên. Thêm vào đó tiên lượng đối với các tổn thương của chi trên cũng tốt hơn so với các tổn thương của chi dưới.
Ở giai đoạn sớm của bệnh, có thể thấy các tổn thương của tĩnh mạch nông đi kèm, biểu hiện bằng tình trạng viêm tắc tĩnh mạch tái phát. Hiếm khi thấy tổn thương của các tỉnh mạch lớn và sâu như tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch chân.
Bệnh có thể tiến triển thành nhiều đợt cấp, trên nền tổn thương mạn tính. Sau giai đoạn cấp là giai đoạn hình thành của các mạch máu bàng hệ, đó là các nhánh nối bắc cầu của chính cơ thể, giai đoạn này rất quan trọng ở những bệnh nhân trẻ. Người bệnh thấy giảm hoặc hết các triệu chứng đau nhức, triệu chứng tím tái đầu ngón chi và bệnh có thể tự lành. Tuy nhiên, chu kỳ lành bệnh này có thể bị phá vỡ nếu bệnh nhân tiếp tục hút và gia tăng mức độ hút thuốc lá. Bệnh tiến triển theo xu hướng nặng dần, khoảng cách giữa các lần lành bệnh ngắn lại, thời gian đau kéo dài ra và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân trong vòng 10 năm cao gấp 3 lần so với những người bình thường, tỷ lệ phải cắt cụt chân lên đến 20%, đó là ở Mỹ và các nước phát triển, còn ở nước ta, tỷ lệ này còn cao hơn nhiều. Tuy nhiên, theo các nhà nghiên cứu, tỷ lệ tử vong và cắt cụt chân thay đổi nhiều tùy theo tình trạng nghiện thuốc lá và các biện pháp nhằm bảo vệ đôi chân của bệnh nhân.
Một số nét về điều trị:
Trong điều trị bệnh Buerger, hiện nay có hai cách điều trị nội khoa và điều trị ngoại khoa. Nhưng cũng cần nhán mạnh, dù điều trị thế nào đi nữa, phải kiên quyết bỏ hẳn thuốc lá, việc giảm hút dù rất nhiều cũng không mang lại kết quả nào cho người bệnh. Điều trị nội khoa bao gồm: nằm nghỉ tại giường, hạn chế tối đa vận động, chống đau cho bệnh nhân bằng các thuốc giảm đau, nhưng thường thì không có hiệu quả, săn sóc vết thương tại chỗ, các thuốc làm giãn mạch và làm loãng máu cho bệnh nhân. Điều trị ngoại khoa là giai đoạn kế tiếp theo sau.
Tác hại của bệnh tiểu đường trên mạch máu
Phần lớn các tổn thương mạch máu trong bệnh tiểu đường đều là hậu quả của việc rối loạn chuyển hóa Lipide này, nếu không được điều trị kịp thời, sẽ phát sinh ra những mảng xơ vữa động mạch và dẫn đến các biến chứng tắc động mạch. Các động mạch hay bị tắc nhất thường là: Động mạch vành tim, động mạch não, động mạch ngoại vi v.v…
1. Bệnh mạch vành:
Bệnh nhân bị tiểu đường dễ bị mắc bệnh mạch vành 2-3 lần so với người bình thường. Số người tử vong do bệnh mạch vành ở người tiểu đường cũng cao hơn người bình thường 2 lần. Tổn thương trên mạch vành ở bệnh nhân tiểu đường cũng rải rác hơn và ảnh hưởng đến các nhánh nhỏ của động mạch vành nhiều hơn nên việc điều trị, nhất là nong mạch vành và điều trị ngoại khoa làm cầu nối động mạch cũng khó khăn hơn rất nhiều.
Các biểu hiện chính của bệnh là: cơn đau thắt ngực, gặp khi bệnh nhân làm việc gắng sức và nhồi máu cơ tim. Có những trường hợp, bệnh nhân không hề biết có bệnh tiểu đường và chỉ khi bị cơn đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim, các khám nghiệm lâm sàng mới cho thấy bệnh tiểu đường đã có từ lâu.
Với bệnh nhân bị bệnh tiểu đường, tiên lượng của bệnh lý mạch vành rất xấu, hơn cả những bệnh không bị tiểu đường vì: Thông thường bệnh nhân tiểu đường thường có suy tim, suy thận kèm theo, bệnh nhân có thể bị nhiễm toan chuyển hóa ngay sau khi bị nhồi máu cơ tim. Do đó việc điều trị cũng gặp nhiều khó khăn, nhất là khi sử dụng Insulin trên bệnh nhân có suy thận.
Để phòng ngừa biến chứng mạch vành cho bệnh nhân tiểu đường phải đảm bảo các nguyên tắc sau: Kiểm soát đường trong máu thật chặt chẽ và thường xuyên bằng thuốc hạ đường huyết uống hoặc tiêm, điều trị có hệ thống các rối loạn chuyển hóa chất béo đi kèm và ngừng hút thuốc lá, giảm cân nặng v.v…
2. Tai biến mạch máu não:
Bệnh nhân tiểu đường có thể bị tai biến mạch máu não, tỷ lệ cũng cao hơn người bình thường khoảng 2 lần. Diễn tiến của tai biến mạch máu não có thể từ từ, tiến triển dần dần hoặc đột ngột mê và liệt nửa người ngay.
Tổn thương hay gặp nhất là hẹp hoặc tắc động mạch cảnh do những mảng xơ vữa đi kèm. Bệnh nhân thường có những biểu hiện của thiếu máu não trước khi bị tai biến như: hay quên, chóng mặt, tri giác không được tốt v.v… Khi có nghi ngờ, bác sĩ sẽ cho người bệnh đi làm siêu âm Doppler mạch máu vùng cổ, vì đây là xét nghiệm tốt nhất có hiệu quả cao trong đánh giá các tổn thương của mạch máu ở vùng này, để từ đó có hướng điều trị thích hợp. Có thể phòng ngừa bằng sử dụng thuốc Asprin liều thấp từ 80 – 160 mg một ngày.
3. Bệnh mạch máu ngoại vi:
Các nghiên cứu ở các quần thể dân cư khác nhau đều cho thấy: có sự liên quan mật thiết giữa bệnh tiểu đường và chứng xơ vữa động mạch. Trước kia, các nhà bệnh lý học thường quan niệm: ở bệnh nhân tiểu đường chỉ có tổn thương của các động mạch nhỏ vùng ngoại vi, tuy nhiên ngày nay với sự tiến bộ của khoa chẩn đoán hình ảnh. Các quan niệm trên đã dần được thay đổi: các mạch máu lớn ngoại vi như động mạch chậu, động mạch đùi, động mạch khoeo v.v… cũng bị tổn thương bởi các mảng xơ vữa động mạch. Hậu quả là xuất hiện tình trạng thiếu máu nuôi các chi, đặc biệt là hai chi dưới. Ở những bệnh nhân bị tiểu đường tỷ lệ hoại tử chi tăng từ 8 đến 150 lần so với những người bình thường. Cả hai giới nam và nữ đều bị biến chứng như nhau và có tới 25% bệnh nhân tiểu đường bị các biến chứng này.
Các triệu chứng của bệnh rất giống với bệnh viêm tắc động mạch do xơ vữa động mạch như: Đau cách hồi (bệnh nhân bị đau bắp chân khi đi lại nhiều, đau sẽ giảm đi khi bệnh nhân ngồi nghỉ), đau chân ở tư thế nằm, chân lạnh và tím ở các ngón chân, teo cơ, cuối cùng là hoại tử khô và hoại thư ướt khi có nhiễm trùng.
Bệnh nhân được chẩn đoán chính xác bằng chụp động mạch có cản quang với kỹ thuật số. Có rất nhiều khả năng sẽ xảy ra: Tắc hoàn toàn các động mạch chi dưới, hẹp một phần động mạch, đoạn hẹp có thể ngắn, nhưng thông thường khá dài và lan tỏa. Chính vì vậy việc điều trị nối ghép mạch máu cho bệnh nhân bị biến chứng động mạch ngoại vi trong bệnh tiểu đường rất khó thực hiện và có thực hiện được đi nữa thì tỷ lệ thành công cũng không cao.
Các phương pháp điều trị cơ bản vẫn là: kiểm soát tốt đường huyết, bỏ thuốc lá, điều trị những rối loạn trong chuyển hóa Lipide, có chế độ ăn thích hợp v.v… Tuy nhiên, phần lớn người bệnh, nhất là người bệnh Việt Nam đều hiểu biết mơ hồ rằng sẽ có những loại thuốc, có những phương pháp điều trị, đặc biệt là các vị thuốc Nam sẽ chữa khỏi hoàn toàn bệnh tiểu đường. Nhưng thật ra đó là một quan niệm không tưởng và rất nguy hiểm cho bệnh nhân và thế là họ không tiếp tục điều trị nữa khi thấy đường huyết tạm ổn định trong khi điều trị. Một thời gian sau, các biến chứng xuất hiện và lúc đó thì đã quá muộn để có một phương pháp điều trị tốt nhất cho người bệnh. Quan niệm hiện nay của các thầy thuốc cả nội khoa và ngoại khoa là: bệnh tiểu đường là một bệnh mạn tính, không có chuyện chữa khỏi hoàn toàn bệnh mà chỉ có chận đứng bệnh bằng chế độ ăn uống luyện tập hợp lý, các thuốc kiểm soát đường huyết sử dụng mỗi ngày và cần phải theo dõi, nhằm phát hiện sớm những biến chứng về mạch máu để có thể có được phương thức điều trị tốt nhất.
Nhưng các biện pháp can thiệp như: cắt thần kinh giao cảm, phẫu thuật bắc cầu động mạch rất khó thực hiện và không có hiệu quả, cuối cùng đều đưa đến cắt cụt chân. Vị trí cắt cụt được lựa chọn là 1/3 trên cẳng chân, đây là vị trí thuận tiện cho việc lành vết thương và làm chân giả. Qua rất nhiều trường hợp cắt thấp hơn như cắt bàn chân, tháo khớp cổ bàn chân theo yêu cầu của bệnh nhân đều không lành và phải cắt lại gây tốn kém cả về thời gian và tiền bạc.
Viêm tắc động mạch do xơ vữa
Nguyên nhân chính cũng do thuốc lá:
Hút thuốc lá, trong thực tế không những là một trong những nguy cơ gây xơ vữa động mạch mạnh nhất. Các yếu tố khác là: đàn ông, tiền sử gia đình có người bị thiếu máu cơ tim, rối loạn chuyển hóa lipide, béo phì ở bụng, tiểu đường, cao huyết áp v.v…Ngoài ra nó còn là một trong những yếu tố khi bị giảm hoặc bỏ hẳn thì sẽ làm giảm rõ ràng nguy cơ phát triển bệnh xơ vữa động mạch. Các bằng chứng nghiên cứu trong nhiều năm cho thấy: Có sự gia tăng trung bình vào khoảng 70% và tăng gấp 3-5 lần nguy cơ bị nhồi máu cơ tim do tắc động mạch vành ở những người hút một gói thuốc một ngày so với những người không hút thuốc lá. Tỷ lệ tổn thương xơ vữa của động mạch vành cũng tăng lên đáng kể ở những phụ nữ trên 35 tuổi có sử dụng thuốc ngừa thai và hút thuốc. Cơ chế gây bệnh chính của thuốc lá gây nhiễm độc trực tiếp trên lớp nội mạc động mạch, do việc tạo thành các chất oxy hóa.
Các dạng tổn thương động mạch trong xơ vữa mạch máu:
Khác với bệnh Buerger, những bệnh nhân bị tắc động mạch do xơ vữa mạch máu thường trên 50 tuổi, tuy nhiên thỉnh thoảng vẫn có những bệnh nhân còn khá trẻ. Các mạch máu bị tổn thương ngoài các động mạch lớn như động mạch chủ gây phình hoặc bóc tách động mạch chủ bụng, ngực là một cấp cứu tối khẩn cấp, nếu không xử trí kịp thời người bệnh có thể tử vong.
Các tổn thương khác là: tắc động mạch vành tim, tắc động mạch tạng gây tình trạng hoại tử ruột, có khi phải cắt bỏ toàn bộ ruột non và ruột già, tắc động mạch thận làm nặng thêm tình trạng cao huyết áp có sẵn của bệnh nhân v.v…
Ngoài ra hút thuốc lá còn là một trong những nguyên nhân chính của tai biến mạch máu não. Tai biến mạch máu não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba ở Mỹ, cứ 15 bệnh chết trong năm 1992 thì có một bệnh nhân chết do tai biến mạch máu não. Trong năm 1995, có tới 150.000 bệnh nhân chết vì tai biến mạch máu não, tức là cứ 5 phút lại có một người Mỹ chết vì tai biến mạch máu não.
Như lời kết luận:
Hai năm sau, khi chúng tôi chuyển sang công tác tại một bệnh viện khác theo yêu cầu của Tổ chức. Chúng tôi gặp lại anh, người bệnh nhân khốn khổ ấy, hai chân đã cụt, hai tay cũng cụt nốt. Anh phải đi lại bằng xe lăn do người nhà đẩy, gương mặt buồn rầu anh nói: Bác sĩ ơi, cuộc đời tôi thế là hết rồi, tàn phế rồi. Trong khi than thân trách phận như vậy, anh nhờ người nhà châm giúp điếu thuốc và tiếp tục rít những hơi dài một cách ngon lành. Tôi lắc đầu và tự hỏi ? Ma lực nào dẫn đến thảm cảnh này.
PGS.TS Nguyễn Hoài
Giảng viên Đại học Y dược TP.HCM
